ESILAB - ESDM Jateng

FORMULIR PERMOHONAN PENGUJIAN AIR

Pilih Laboratorium *

Identitas Pemohon:

Pemohon - Nama *

Pemohon - Telepon *

Pemohon - Email

Pemohon - Alamat *

Mengajukan untuk di Uji Sampel sebagai berikut:

Kemasan *

Kemasan Lainnya

Volume (l) *

Kondisi Sampel *

Sertifikat dibuat atas nama:

Atas Nama *

Lokasi Sampel - Alamat *

Lokasi Sampel - Provinsi *

Lokasi Sampel - Kab / Kota *

Lokasi Sampel - Kecamatan *

Lokasi Sampel - Desa / Kelurahan *

Identitas Sampel *

Koordinat :

Latitude (Y) : contoh: -6.981580 *

Longitude (X) : contoh: 110.410948 *

Waktu Pengambilan Sampel *